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实用干货

撰文|Jay

感染

用髓内钉调整的绽放性股骨骨折和胫骨骨折的感染率为5%~10%，而用外固定调整者针说念感染的感染率为0.5%~42%。据报说念，骨科手术部位感染导致入院时候平均延长2周，再入院率增多2倍，医疗用度至少增多300%。另外，发生骨科手术部位感染的患者出现权贵的躯体受限和健康生活质料的镌汰。因此，要紧的是，尽可能留意感染当感染发生时，应立即赐与合适的调整。

最近引起可贵的是创伤患者中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的发生率，文件报说念为11%，这的确是总体骨科患者感染发生率（4%5.6%）的2倍。一项征询发现，MRSA入院时的佩戴状态、髋部骨折、乐龄（年齿每增多1岁，相对风险增多的确2%）与创伤骨科患者的高感染率密切连接。另一项大样本病例对照征询发现，血管疾病、、入住重症监护病房、存在绽放性伤口、年齿增长是手术部位发生MRSA深部感染的危急要素。据报说念，C-响应卵白测定在内固定术后感染发生的诊断中具有价值。在通盘被征询的患者中，C-响应卵白术后增高，术后第2天到达岑岭，随后下跌。莫得发生感染的患者C响应卵白持续下跌，而感染患者C-响应卵白在术后第4天出现第二次升高。术后第4天出现C-响应卵白升高>96mg/L辅导感染的可能。

应当诳骗反复外科清创或病灶破除和抗菌谱安妥的抗生素对这类感染进行积极的调整，抗生素一般通过静脉给药。在有骨骼固定安装（钢板、钉外固定器）的情况下发生感染时，在骨的踏实性和异物响应间就存在一个量度轻重的问题。固定的踏实性关于祛除感染来说是必要的，但微生物又可能赓续黏附在骨科置东说念主物上而导致持续性感染。淌若不需要置入物来看护骨的踏实，则应当将其去除淌若需要置入物看护踏实性，则应将其保留直到出现骨性踏实，或者改为另一种格式的固定（如去除钢板而代之之外固定器）。一项包含121例发生内固定术后早期感染的征询报说念，通过手术病灶破除、保留内置物、使用特异性抗生素调整和压制，71%的病例最终完成了骨性愈合。与取得骨性愈合权贵连接的变量为绽放性骨折（58%愈合，闭合性骨折为79%）、使用髓内钉（46%愈合，钢板或螺钉为77%）。其他变量包括抽烟（66%愈合，不抽烟者为76%）、假单胞菌感染（44%愈合，非假单胞菌感染为73%）和MRSA感染（65%愈合，非MRSA感染为74%）。

淌若感染莫得得到积极的调整，外科固定将受到损害。骨折愈合致密的骨髓炎较不踏实的感染性骨不愈合容易调整。对胫骨骨折经髓内钉固定后的感染，当今大无数学者王人提议保留髓内钉直至骨折愈合，然后再去除髓内钉并扩大计帐髓腔。淌若需要进行死骨切除术，则频繁需要更换髓内钉。

在Elvis Presley地区创伤中心1984-1993年用股骨和胫骨髓内钉调整的1520例骨折中，共有34例发生了感染（2.2%，其中17例为股骨，17例为胫骨）。病灶破除和冲洗的同期保留髓内钉直到骨折愈合，之后铲除髓内钉，在骨折愈合处进行髓腔冲刷或扩髓。接收这种调整的17例感染性股骨骨折病例100%愈合，而且100%排斥了感染。感染性胫骨骨折的并发症较多：2例因软组织问题而必须行膝下截肢。不论是更换为外固定如故将钉保留在原位，其余骨折均获愈合；关联词，用外固定器调整的患者需2倍时候智商愈合。淌若再行固定的蓄意是为了取得骨折踏实的话，更换髓内钉比用外固定更能加速骨折愈合。

气性坏疽

气性坏疽是指厌氧梭状芽胞杆菌感染，关联词好多坏死性软组织感染是由需氧和厌氧、革兰氏阳性和阴性细菌搀杂形成的。梭状芽胞杆菌不错从快要30%的深部感染伤口中培养出来，但只消少数进展成为肌肉坏死。梭状芽胞杆菌属中最常见的是产气荚膜梭状芽胞杆菌、诺威梭状芽胞杆菌和腐臭梭状芽胞杆菌，不错形成最严重的、致死性极强的感染，其报说念的逝世率高达40%，而最近报说念的生计率依然卓绝了90%。

产气荚膜梭状芽胞杆菌感染约占气性坏疽的90%，主要包含四种毒素：a毒素、B毒素、E毒素和0毒素。a毒素具有溶血性，不错龙套血小板和多核粒细胞，形成粗俗的毛细血管败坏。它已被觉得是形成气性坏疽感染的最要紧的毒素。

历史上，气性坏疽一直与战伤相连接。在第一次天下大战时期，气性坏疽在绽放性骨折中的发生率为6%，而在通盘绽放性毁伤中的发生率为1%其发生率冷静下跌，在第二次天下大战中为0.7%执政鲜干戈中为0.2%，在越南干戈中为0.002%尽管频繁与绽放性骨折或其他严重的软组织创伤相连接，气性坏疽也可发生于术后或无创伤的情况下。

梭状芽胞杆菌感染频繁触及软组织，而很少影响骨。它们不错形成下述情况：通俗的伤口浑浊皮肤和软组织的局部感染而莫得全身症状，播散性蜂窝织炎和筋膜炎伴有全身中毒，以及梭状芽胞杆菌性肌坏死（气性坏疽）。局部感染频繁扩散冷静.而况很少形成难熬和水肿，而播散性蜂窝织炎和筋膜炎则进展马上。一朝出现化脓、软组织气体和毒血症，频繁会于48h内危及人命。

典型的气性坏疽驱动于伤口区域短暂出现难熬。与播散性蜂窝织炎不同，难熬仅局限于感染部位并仅随感染播散而播散，而感染不错以每小时10cm的速率进展。脉率可能加速，尽管不错出现发烧、出汗、火暴和谵妄，但体温频繁不高，而重度休克和全身毒血症不错马上发展。名义的皮肤频繁病笃、惨白，并较浩荡部位皮温低，接着发展头暗红色或青紫色。病变触及肌肉的边界频繁较皮肤变化边界更为粗俗。

气性坏疽不错通过伤口局部探查和X线CT、MRI检查确诊。关联词，关于高度怀疑且症状恶化的患者，应立即进行手术破除坏死、毁伤和感染的组织（清创术）。而关于形成筋膜间室详尽征的患者，必须行筋膜切开术。为限度感染扩散，不错行截肢术。尽管青霉素对梭状芽胞杆菌属明锐，但由于无数情况下为搀杂感染，需要连接诳骗氨基糖类抗生素、抗青霉素酶青霉素或永劫霉素。淌若患者对青霉素过敏，不错改用克林霉素、第三代头孢菌素、甲硝唑和氯霉素。应留意性打针破感冒抗毒素。而多价抗毒素未被讲授有用，依然住手使用。

行为手术和抗生素的补充，高压氧调整气性坏疽的效果还不尽调换。频繁接收100%纯氧在3个大气压下调整1~2h，每8~12小时重叠1次所有这个词调整6~8次。有学者觉得，感染伤口中功能性毛细血管区域氧分压的升高不错扼制a毒素的生成，因此，可愈加保守地破除坏死组织，从而约略保留更多的活性组织。数项临床征询依然标明快速诳骗高压氧调整约略镌汰气性坏疽的发病率和病死率。在Korhonen接收手术清创、广谱抗生素和高压氧调整的53例梭状芽胞杆菌性气性坏痘患者中，病死率为23%。而另外一些征询则细心到，诳骗或无用高压氧调整的患者有相通的生计率。关联词，还有一些学者质疑这一后勤保险周折疗法的价值。

告捷调整气性坏疽的最要紧要素是早期诊断和早期调整。为镌汰发病率和病死率，必须立即对气性坏疽进行积极的调整，包括手术清创、静脉诳骗抗生素、连接或不连接高压氧调整。

破感冒

由于免疫接种贪图的践诺，在无数发扬国度破感冒依然成为绽放性骨折的有数并发症。证实好意思国CDC统计，2001-2008年，在好意思国约2.5亿东说念主口中，每年平均发生29例破感冒，年发生率为0.10/百万东说念主口。在被报说念的病例中，总体病死率为13%，65岁以上患者的病死率则上涨3倍以上。据好意思国CDC酬金，18~64岁东说念主群中破感冒疫苗接种灭绝率仅为57%，65岁以上东说念主群则仅为44%。以破感冒类毒素进行主动免疫时，患者仅需要引发剂量。那些莫得免疫的患者或有会感染破感冒伤口的患者，大部分只需250U的。好意思海外科学院高档创伤人命守旧（ATLS）分会细则了几个易感染破感冒伤口的特征：受伤卓绝6h；星形扯破或擦伤；深度卓绝1cm；子弹伤挤压伤、烧伤或冻伤；有感染、失活、逊色经或缺血组织；浑浊（如灰尘、粪便、土壤、唾液）。以破感冒类毒素进行主动免疫也应驱动。东说念主破感冒免疫球卵白并不妨碍同期使用类毒素进行主动免疫关联词，两者必须鉴识使用各自的打针器和打针点诳骗东说念主破感冒免疫球卵白所取得的抗体的保护水平比诳骗马破感冒抗毒素者持续的时候要长。而且当此保护水平下跌时，主动免疫频繁就能获胜了。破感冒类毒素的第2次打针应当在初次打针后4周进行，第3次在6~12个月之后进行。淌若在伤后1~2个月必须处分伤口或骨折，应再重叠打针调换剂量的东说念主破感冒免疫球卵白。

以前，关于已用破感冒类毒素进行了免疫但在前4年莫得秉承引发剂量的患者，提议对严重亚型伤口打针破感冒抗毒素。当今知说念诳骗主动免疫所产生的注重作用不错看护很长一段时候，而引发剂量可有用地使此免疫机制再活化至少达6年以致10年。陷落性绽放性骨折即使已愈合且无引流已达数月或数年之久，仍会含有活的破感冒杆菌抱子，因此，在用破感冒类毒素对患者进行主动免疫之前不成进行植骨一类的重建手术。

据好意思国CDC的2011年酬金，96%的有易于发生破感冒感染伤口的患者并莫得取得正确的破感冒留意。应当荧惑医疗机构去如期评估患者的破感冒留意接种状态，尤其是穷乏弥漫接种或处于高危的患者，如65岁以上患者、糖尿病患者、静脉打针吸毒者。

软组织并发症

伤口裂开可能是隐退的或行将发生感染的一个景象。调整圭臬仍是外科清创，切除通盘坏死组织请整形外科诊断可能会有所匡助。好多创伤患者王人有养分不良，而且在入院时期又穷乏养分，这些王人会妨碍伤口愈归拢会引起感染。调整圭臬是经肠说念或肠说念外补充养分。

骨折水疱或大疱可发生于高能量所致的创伤、左近关键的骨折或皮肤步履受截至的部位。骨折可引起血疱和水疱。血疤更易引起感染是以手术应该逃匿血疱部位。水疱相对不易感染可行手术骚扰。若不错，待水疱在10~14d自行消退后，延伸进行外科调整；也可对水疱进行积极的调整。

在组织学上骨折水疯访佛于二度烧伤，咱们曾用调整烧伤的有蓄意调整骨折水疱，即用无菌技艺加以切开，逐日在创伤基底处用磺胺嘧啶银（Silvadene）油膏。咱们觉得，接收这种调整有蓄意表皮的踏实滋长频繁很快（5~10d），发生浅表感染的契机也很少。

肿胀常导致伤口不成闭合，咱们提议延伸手术时候，直至体检时见到皮纹形成。皮纹形成示意该区皮肤弥漫柔滑，不错进行手术调整。

血栓栓塞性并发症

天然创伤患者中致命性的肺栓塞少量见，但肺栓塞的发生会使患者的全身景色进一步复杂化。难点在于，抗凝血调整会引起出血并发症，腔静脉滤器会发生游走或引起慢性静脉淤滞，从这些方面来看，通盘用于调整血栓栓塞性并发症的圭臬莫得一个是在发病率和逝世率方面莫得要紧风险的。下肢骨折患者频繁王人无用弹力袜和终止加压一类的物理调整圭臬。当今，关于有较高的肺栓塞风险的多发性创伤患者，终点那些有脊柱或骨盆和部骨折的患者，咱们目的诳骗腔静脉滤器。

留意和调整深静脉血栓和肺部栓塞的有蓄意当今正在评价中。连接使用小腿肌泵和低分子肝素是留意深静脉血栓和肺栓塞的最安全圭臬。小腿肌泵可在患者受伤或手术后早期诳骗，低分子肝素在后期出血倾向较低时驱动使用。

生物力学结构的并发症

淌若骨再生不成按时发生，那么通盘的置入物和外固定系统最终王人将失败。淌若有可能，最佳尽早进行自体植骨和负重训练来改善骨质再生，以便最大法规地增多骨折固定结构的疲惫寿命。延伸愈合和不愈合的其他调整遴选将在后续章节中敷陈。骨折处分是医生所濒临的最具有挑战性的问题之一，这需要对策略和战术王人加以计划。

Gil1说，“应征询原则而非具体圭臬。掌合手了原则的头脑将会假想出我方的圭臬”（在Bick顶用）。

本文起原：骨肌生物力学征询

职守裁剪： 向宇

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